Registro de Pachanga de Salud en español

Evaluación previa a la sesión y educación

Gracias por tomarse el tiempo para completar esta información, valoramos su privacidad y toda la información se mantendrá confidencial. Al completar esta evaluación, nos está haciendo posible seguir proporcionando y mejorando nuestros servicios y educación gratuitos y asequibles para la comunidad.

Haz clic en el botón de abajo para empezar.

Start

Question 1 of 20

Nombre y Apellido

Paragraph answer

Question 2 of 20

Fecha de Nacimiento

Paragraph answer

Question 3 of 20

Identidad de genero

A

Hombre

B

Mujer

C

Transgenero

D

No Binario

E

Genero Queer

F

Dos Espiritus

G

No enlistado

Question 4 of 20

Raza/Etnicidad

(Select all that apply)

A

Indigenous, Native American o de Alaska

B

Asiatico

C

Negro o Afroamericano

D

Hispano/Latino/Chicana/o

E

Nativo de Hawaii u otra Isla del Pacifico

F

Blanco no Latino o Caucásico

G

Otra Raza

H

No Reportado

Question 5 of 20

Numero de Telefono

Paragraph answer

Question 6 of 20

Correo Electrónico

Paragraph answer

Question 7 of 20

Codigo Postal

Paragraph answer

Question 8 of 20

Numero de Personas en el Hogar

A

1

B

2

C

3

D

4

E

5+

Question 9 of 20

¿Qué servicios HEAL (SALUD, EDUCACION, ARTE, y LIDERAZGO por sus siglas en ingles) le gustaría recibir para la SALUD?

(Select all that apply)

A

Entrenamiento de Promotoras, fiesta de salud en casa, o multiples sesiones.

B

Platica (conversación de Corazón a Corazón), Navegación por el Bienestar y Apoyo Individual

C

Prácticas curativas indígenas y alternativas (Curanderismo, Tibetan Cranial, Masaje Tailandés, BodyTalk, BodyIntuitive, Reiki, Hierbas, Aceites Esenciales)

D

Evaluacion de Salud del Corazon

E

Abierto o curioso a nuevas vías de sanación

Question 10 of 20

Que clases de HEAL: EDUCACION le gustaria tener?

(Select all that apply)

A

Cultura: Celebraciones, Trauma histórico y resiliencia, Historia de las Américas, Historia indígena

B

Sexualidad: género, identidad de género y orientación sexual, salud sexual (ITS, VIH, embarazo)

C

Uso indebido de sustancias: reducción de daños, fases de cambio, prevención de sobredosis, adicción.

D

Comida como Medicina: Salud cardiaca, jardinería, cocina cardiosaludable, prácticas de cultivo indígenas, nutrientes, alimentos integrales para el bienestar, nutrición basada en plantas, salud intestinal, calidad de los alimentos, impacto medioambiental, alimentación estacional, prevención de enfermedades cardiovasculares

E

Resiliencia Mental: mecanismos saludables para afrontar traumas, depresión y ansiedad.

F

Violencia: Definir los diferentes tipos de violencia (por ejemplo, física, emocional, sexual, sistémica); comprender las causas profundas (por ejemplo, trauma, poder y control, opresión sistémica); reconocer signos y síntomas en individuos y comunidades, explorar el impacto de la violencia en la salud, las familias y las comunidades, identificar herramientas para la prevención, la planificación de la seguridad y la curación.

Question 11 of 20

¿En qué clases de HEAL: ARTE te interesaría participar?

(Select all that apply)

A

Talleres de arte en línea (en directo y pregrabados)

B

Proyectos artísticos comunitarios: Murales de Somos Agua o Somos Tierra

C

Conocimientos: kits interactivos para casa

D

Cuentacuentos: en persona y digital

E

Manualidades para el bienestar: mezclas de aceites esenciales, baños de sal, etc.

Question 12 of 20

¿En qué cursos de HEAL: LIDERAZGO está interesado?

(Select all that apply)

A

Política y Abogacia: conocer el proceso de abogacia local y nacional

B

Participacion cívica: cómo participar a nivel local

C

Conocer las redes específicas de política de vivienda, medio ambiente, inmigración, economía, y salud.

Question 13 of 20

¿Cuáles son sus barreras para la salud y el bienestar?

(Seleccione todos las opciones que aplique.)

(Select all that apply)

A

Idioma/Lenguaje.

B

Sin seguro medico.

C

Transportación.

D

Finanzas.

E

Quiero hacerlo, pero no puedo o no tengo la motivación.

Factores de Riesgo de Trauma y Victimización

Esta sección abordará las necesidades especiales de los sobrevivientes de trauma, crimen, y victimización

**Debe ser victima de crimen para recibir servicios de nuestra clinica de manera gratuita.**

Question 15 of 20

¿Es usted un sobreviviente de un trauma y/o crimen? *Incluso si no fue reportado.

A

Si

B

No

C

No lo sé.

Question 16 of 20

En caso de que seleccione si, algunas de estas instancias aplican a usted?

(Seleccione todos las opciones que aplique.)

(Select all that apply)

A

No aplica

B

Agresion fisica en adultos (incluye agresion simple y agravada)

C

Agresión sexual en adultos

D

Adults sexualmente abusados/agredidos cuando eran niños

E

Incendios provocados

F

Bullying (verbal, ciberneticamente, o fisico)

G

Robo

H

Abuso o negligencia física infantil

I

Pornografia Infantil

J

Abuso/agresión sexual infantil

K

Violencia Doméstica y/o Intrafamiliar

L

Incidentes de DUI/DWI

M

Abuso o negligencia en personas mayores

N

Crimen de odio

O

Human Trafficking: Labor

P

Tráfico Humano: Laboral

Q

Robo de Identidades/Fraude/Crímenes Financieros

R

Secuestro (sin custodia)

S

Secuestro (por un familiar)

T

Violencia Masiva (Doméstica/Internacional)

U

Víctima de otro Accidente Vehicular (ej. huir de un accidente)

V

Robo

W

Víctima de Acecho/Acoso/espionaje

X

Sobrevivientes de Víctimas de Homicidio

Y

Victimización en relaciones de adolescentes

Z

Terrorismo (Nacional/Internacional)

AA

Otro

Question 17 of 20

A que edad/edades sucedio/sucedieron la(s) victimización(es)

(Seleccione todos las opciones que aplique.)

(Select all that apply)

A

Edad 0-12

B

Edad 13- 17

C

Edad 18- 24

D

Edad 25- 59

E

Edad de 60 o más

F

No se reporto

Question 18 of 20

Alguna clasificación especial que pueda informar?

(Seleccione todos las opciones que aplique.)

(Select all that apply)

A

Sordo/dificultades auditivas

B

Sin Hogar

C

Inmigrantes/Refugiados/Solicitantes de Asilo

D

LGBTQIA+

E

Victimas con Discapacidades: cognitivas/físicas/mentales

F

Veteranos

G

Victimas con dominio limitado del inglés

H

Otro

I

Ninguno

Question 19 of 20

¿Necesita ayuda para solicitar una indemnización?

A

Si

B

No

C

No lo sé.

Question 20 of 20

Quien lo refirió/invito a este programa o le ayudo a llenar este formulario?

Paragraph answer

Confirm and Submit

Name

Email

Subscribe to our email list

Registro de Pachanga de Salud en español

Nombre y Apellido

Fecha de Nacimiento

Identidad de genero

Raza/Etnicidad

Numero de Telefono

Correo Electrónico

Codigo Postal

Numero de Personas en el Hogar

¿Qué servicios HEAL (SALUD, EDUCACION, ARTE, y LIDERAZGO por sus siglas en ingles) le gustaría recibir para la SALUD?

Que clases de HEAL: EDUCACION le gustaria tener?

¿En qué clases de HEAL: ARTE te interesaría participar?

¿En qué cursos de HEAL: LIDERAZGO está interesado?

¿Cuáles son sus barreras para la salud y el bienestar? (Seleccione todos las opciones que aplique.)

Factores de Riesgo de Trauma y Victimización

¿Es usted un sobreviviente de un trauma y/o crimen? *Incluso si no fue reportado.

En caso de que seleccione si, algunas de estas instancias aplican a usted? (Seleccione todos las opciones que aplique.)

A que edad/edades sucedio/sucedieron la(s) victimización(es) (Seleccione todos las opciones que aplique.)

Alguna clasificación especial que pueda informar? (Seleccione todos las opciones que aplique.)

¿Necesita ayuda para solicitar una indemnización?

Quien lo refirió/invito a este programa o le ayudo a llenar este formulario?

Confirm and Submit

¿Cuáles son sus barreras para la salud y el bienestar?

(Seleccione todos las opciones que aplique.)

En caso de que seleccione si, algunas de estas instancias aplican a usted?

(Seleccione todos las opciones que aplique.)

A que edad/edades sucedio/sucedieron la(s) victimización(es)

(Seleccione todos las opciones que aplique.)

Alguna clasificación especial que pueda informar?

(Seleccione todos las opciones que aplique.)